AKNE İZİ TEDAVİSİ

Akne izleri (skarları) depresyon, özgüven kaybı ve sosyal hayattan uzaklaşma gibi psikolojik ve sosyal problemlere neden olabilir. Aknenin erken ve etkili tedavisi akne izi oluşumunu büyük ölçüde önleyecektir, amaç iz gelişmeden önce akneyi tedavi etmek olmalıdır.

Akne izleri, özellikle orta ve şiddetli akne formları olan bireylerde, örneğin nodülokistik akne veya akne konglobata gibi durumlarda daha sık görülmektedir. İz oluşumunu etkileyen bir diğer faktör aknenin süresidir.

Tedavi seçiminde akne izlerinin alt tipleri, hastanın öncelikleri ve beklentileri, akne izi şiddeti, hekimin hedefi, tedavi maliyeti, yan etki profili, hastanın psikolojik ve emosyonel durumu önemli rol oynar.

Tedavide; ablatif CO2 ve Er:YAG lazerler, non-ablatif lazerler, dermabrazyon, dolgu maddeleri, subsizyon, punch eksizyon, yağ greftleri ve kimyasal peeling gibi yöntemler değişik başarı oranları ve yan etki profilleri ile kullanılabilmektedir

 

 AKNE İZLERİNİN NEDENLERİ

Yara iyileşme sürecindeki yapım/yıkım dengesizliği sonucu, yeni kolajen doku oluşumu ya da doku hasarı/kaybı şeklinde akne izleri oluşur. Kolajen doku artışı, hipertrofik skar ya da keloid ile sonuçlanırken doku hasarı/kaybı ile atrofik skarlar gelişir. Akne lezyonlarına müdahale etmek (sıkmak veya yolmak) bu hasarları artırabilir. Akne lezyonlarının iyileşme sürecinde enflamasyona (iltihaba) bağlı eritem (kızarıklık) ve pigmentasyon (koyu leke) gelişebilir. Erken dönemde anti-enflamatuvar tedavi bu yan etkiyi önleyebilir.

 

     AKNE İZİ TÜRLERİ

 

     Postinflamatuar Değişiklikler

Postinflamatuar cilt renk değişiklikleri, akne lezyonlarının yaygın bir yan etkisi olarak, akne izi oluşumundan önce veya onunla birlikte ortaya çıkabilir. Bu değişiklikler eritem (kızarıklık), hiperpigmentasyon (koyu renk lekeler) ve hipopigmentasyonu (açık renk lekeler) içerebilir.

Postinflamatuar eritem (daha açık tenli bireylerde daha yaygın) genellikle yara iyileşmesi sırasında mikrovasküler değişiklikler ve epidermal incelme ile ilişkilidir.

Postinflamatuar hiperpigmentasyon (daha koyu ten tiplerinde daha yaygın) ise, yakın zamanda iltihabi hasar görmüş ciltte melanin birikimi sonucunda oluşur.

Akne ile ilişkili renk değişiklikleri genellikle zamanla iyileşir; ancak bu iyileşme aylar alabilir veya daha uzun sürebilir.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    Atrofik izler

Akne izlerinin %80-90’ı kolajen doku kaybı ile oluşan atrofik izlerdir, hipertrofik izlerden yaklaşık 3 kat daha sık görülür. Başlıca icepick (buz kıracağı veya kazma izi tipinde), boxcar (vagon tipi) ve rolling (yuvarlak veya dalgalı tip) izler olarak sınıflandırılmaktadır

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

Icepick izler (pitted skar) (%60-70):

Keskin sınırlı, keskin tabanlı, buz kırıcının deride oluşturduğu tahribatı anımsatan, yüzeyi geniş, tabanı dar (1-2 mm) “V” şeklinde, derinin alt tabakaları ve derialtı dokuya uzanabilen derin izlerdir.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

 

Rolling izler (%15-25):

Hafif meyilli, köşeli, dalgalı, çukurlu, tümsekli, keskin sınırlı olmayan, gergin, 4-5 mm’den geniş izlerdir. “M” şeklinde tanımlanırlar. Fibröz bantlar izin tabanından deri altına doğru uzanır ve yüzeye dalgalı görünüm verir.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

​

Boxcar izler (%20-30):

“U” şekilli, “icepick”izlerden daha geniş, yuvarlak, poligonal veya çizgisel geniş yüzeyli, geniş düz tabanlı izlerdir. Yüzeyel izler 0,5 mm’den az derinliktedir. Derin olanlar ise 0,5 mm’den fazla derinliktedir.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

Perifoliküler elastoliz:

Saç foliküllerinin etrafında yer alan 2-4 mm boyutunda hipopigmente (açık renkte) atrofik izlerdir; en yaygın olarak sırt ve göğüste görülür.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

Hipertrofik ve keloidal akne izleri

Artmış kolajen depolanması ve azalmış kolajenaz (kolajeni yıkan enzim) aktivitesi ile ilişkilidir. Hipertrofik ve keloid izler tipik olarak pembe, deriden kabarık, düzgün yüzeyli keskin sınırlı lezyonlar ile karakterizedir. Hipertrofik bir iz, onu oluşturan akne lezyonu ile aynı boyuttadır; buna karşın keloidal izler, genellikle sebep olan lezyondan daha büyük olan aşırı bir skar oluşumudur. Bu tür izler, çoğunlukla çene hattında, göğüste ve üst sırtta daha sık görülür.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

Diğer izler:

Eleve (yükseltili) ve köprüleşen, sinüs (kanal) formasyonu oluşturan iz tipleri de mevcuttur.

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

 

Hibrit izler

Hibrit izler, atrofik veya hipertrofik olmanın yanı sıra, pigmentasyon veya eritem gibi birden fazla fiziksel özelliği sergileyen izlerdir.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

   TANI

Tanı, esas olarak akne öyküsüne ve izlerin görünümüne dayanarak klinik olarak yapılır. Belirsiz durumlarda biyopsi düşünülebilir.

                                                                         

    AYIRICI TANI

Keloid veya hipertrofik izler cilt tümörleri gibi bazı cilt hastalıkları ile karışabilir.

        

       AKNE ŞİDDETİNİN BELİRLENMESİ

“Goodman and Baron Acne Scar Qualitative Grading System” akne şiddetini değerlendirmek için kullanılabilen basit bir sınıflama sunar.

Bu sınıflamaya göre;

• Grade 1 de atrofik ve hipertrofik akne izleri yok. Sadece akne izleri olarak eritematöz (kırmızı), hiper-hipopigmente renk değişimleri görülmekte.

• Grade 2 de atrofik ve hipertrofik akne izleri var. Bu izler 50 cm lik sosyal iletişim mesafesi ve daha uzaktan fark edilemeyecek kadar az belirgindir. Bunlar erkek ve kadınlarda basit kozmetik kapatıcılar ile ya da erkelerde sakal uzatılarak kamufle edilebilmektedir. 

• Grade 3 de atrofik ve hipertrofik akne izleri var. Bu izler 50 cm lik sosyal iletişim mesafesinden fark edilecek kadar belirgin. Bunların kozmetik kapatıcılar ve sakal ile kamufle edilmesi oldukça zor. İzlerin olduğu alanda deri gerildiğinde izlerin belirginliği kaybolmakta.

• Grade 4 de atrofik ve hipertrofik akne izleri var. Bu izler 50 cm den daha uzak mesafelerde bile fark edilecek kadar belirgin. Bunların bir şekilde kamufle edilmesi imkansız. Ayrıca izlerin olduğu alanda deri gerildiğinde bile izler kaybolmamakta.

 

  TEDAVİ SEÇENEKLERİ

Tedavi planı yapılırken hastanın yaşı, cinsiyeti, fizpatrick deri tipi, aktif akne varlığı, izin şiddeti, izin tipi ve lokalizasyonu, hastanın beklentisinin değerlendirilmesi ve ona göre seçenekleri değerlendirmek gerekir.

​

Kırmızı (Eritemli) akne izleri tedavisi

PDL, IPL, BBL, KTP lazerler veya altın iğneli radyofrekans tedavisi uygulanabilir.

 

Koyu renkte (Hiperpigmente) akne izi tedavisi

Medikal tedavi (azelik asit, retionik asit, hidrokinon içeren kremler, kligman)

Glikolik asit, salisilik asit ile yüzeyel peelingler, Q switch lazer, BBL/IPL lazerler kullanılabilir.

 

Rolling izlerin tedavisi

Subsizyon ve dolgu ilk seçenektir, dolgu yerine kök hücre veya yağ enjeksiyonu da yapılabilir, altın iğneli radyofrekans, fraksiyonel lazer tedavileri kullanılabilir. En iyi sonuç kombine tedaviler ile alınır.

 

İce-pick izlerin tedavisi

TCA-cross, punch eksizyon, altın iğneli radyofrekans, fraksiyonel lazer tedavileri kullanılabilir.

 

Boxcar izlerin tedavisi

Fraksiyonel lazer, altın iğneli radyofrekans, punch eksizyon, punch elevasyon, yüzeyelse dermabrasyon, dolgu gibi tedaviler kullanılabilir.

 

Hipertrofik/ keloid akne izlerinin tedavisi

İntralezyonel kortizon ve/veya bleomisin enjeksiyonu, PDL, vasküler lazer, ablatif lazerler, kriyoterapi, radyoterapi, silikon jeller kullanılabilir.

 

Kombine tedaviler

Aknede izi tedavisinde tek başına ideal bir prosedür olmadığından en iyi sonuçları elde etmek için kombinasyon tedavileri gereklidir. Farklı iz tipleri ve hastalara göre değişen, kombine tedavi yöntemlerini uygulamak daha etkili olabilir.

​

  TEDAVİ YÖNTEMLERİ

 

Subsizyon

Özellikle Rolling skarların altındaki fibrotik bantlara bağlı yapışıklıkları açmak ve böylece çukur görüntüyü azaltmak için uygulanan enjektör iğneleri, nokor iğne ucu veya kanüllerin kullanıldığı bir uygulamadır. Deri yüzeyine zarar vermez. Öncesinde lokal anestezik krem uygulanır. İşlem sonrası ciltte morluk ve geçici kızarıklık olabilir. Çalışmalarda subizyon işleminin prp ile birlikte uygulanması tek başına uygulanmasına göre daha başarılı bulunmuştur.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

Altın iğneli radyofrekans

Mikroiğneli fraksiyonel radyofrekans atrofik izlerin tüm tiplerinde kullanılabilen, bir yöntemdir. Deri yüzeyinin korunarak derin tabakaların hedeflendiği kontrollü hasar ve yeni kolojen ve elastin yapımının uyarıldığı bir yöntemdir. Deri içerisine giren iğneler mikroiğlenmeden farklı olarak radyofrens enerjisi verir ve bu enerji ısı enerjine dönüşerek kontrollü hasar oluşturur. İşlem öncesi lokal krem anestezi veya ağrı eşiği düşük kişilerde blok anestezi uygulanır. İşlem sonrası genellikle 24 saat süren kızarıklık nadiren çalışılan enerjiye bağlı olarak 3-4 gün süren küçük kabuklanmalar olabilir. Koyu renk cilde sahip olanlarda leke kalma riski düşük olduğu için lazerlere göre daha güvenilirdir.  Mikroiğlenmeye göre daha etkilidir. İce-pick ve Rolling skarlarda lazerlere göre daha başarılıdır.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

Fraksiyonel ablatif lazer

Fraksiyonel Lazerler (CO2 ve Er;YAG), yüzeyel icepick skarlar da dahil atrofik skarların tedavisinde etkilidir. Aktif olmayan eski hipertrofik ve keloidal skar tedavisinde de yararlı olabilir.  Lazer enerjisi ile deride (hem deri yüzeyi hem derin tabakalarda) termal hasar kolonları oluşturulur. Aradaki sağlam deri adacıkları sayesinde full ablatif lazerlere göre daha hızlı iyileşme daha az yan etki görülür. İşlem lokal krem anestezi sonrası uygulanır. İşlem sonrası 3-4 gün süren kızarıklık, ödem ve 1 hafta süren kabuklanma dönemi görülür. Bu dönemde leke riskini azaltmak için güneşten iyi korunulmalıdır. Bu yüzden işlemin yaz döneminde yapılması tercih edilmez. Yapılan çalışmalarda erbiyum lazer ile co2 lazerin benzer sonuçları olduğu gösterilmiştir. Co2 lazer de termal hasar kontrolü yapılamadığı için koyu tenlilerde uygulanması lekelenme riskini artırır.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

Full ablatif lazer

Derinin hem üst katmanı hem de alt katmanlarının belli bir seviyeye kadar lazer ile soyulması işlemidir. Fraksiyonel lazerde arada sağlam doku adacıkları bırakılırken bu işlemde bırakılmadan tüm deriye işlem uygulanır. Az seans gerektirmesine rağmen uzun iyileşme süreci, yara bakım ihtiyacı ve lekelenme, enfeksiyon ve hipertrofik iz gelişimi gibi riskleri nedeniyle daha az tercih edilmektedir.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

 

 

Vasküler lazerler

Kırmızı (eritematöz) izlerde pulse dye, IPL, BBL lazerler kırmızılığa neden olan damarları hedef alarak kızarıklığı azaltmada yararlıdır

Keloid ve hipertrofik skar tedavisinde, vasküler lazerin (özellikle pulse dye, potasyum titanil fosfat ve Nd:YAG lazer) tek başına ya da intradermal enjeksiyonlarla kombine kullanıldığında faydalı olduğu gösterilmiştir.

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TCA Cross

TCA’nın %50-100 konsantrasyonda lokal uygulanması esasına dayanan TCA CROSS (deri skarlarının kimyasal rekonstrüksiyonu) tekniği ile özellikle ice pick ve küçük boxcar izlerin tedavinde iyi sonuçlar alınmaktadır. İlk seansta yaklaşık %25 düzelme sağlanırken 2-4 haftada bir toplam 2-3 seans ile istenilen etki elde edilir. Kolajen oluşumu 2-3 haftada ortaya çıkar. Yan etki olarak lekelenme riski olduğu için güneşten iyi korunulmalıdır. Nadiren izlerin genişlemesi yada yakın izlerin birleşmesi gibi yan etikler görülebilir.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

Peelingler

Günümüzde kimyasal peeling ajanları genellikle hafif akne izi formlarında kullanılır. Genellikle tekrarlayan seanslar gerektirir. En iyi yanıt düz tip koyu (pigmente) izlerde alınır. Orta ve derin peeling ajanları ile tekrarlayan seanslarda yüzeysel rolling izlerde tam klinik yanıt alınabilir.  Ancak orta ve derin peelinglerin milia, pigmentasyon değişiklikleri ve sekonder enfeksiyon gibi komplikasyonları olabilir. Özellikle güçlü ve derin peelingler post enflamatuvar pigmentasyon riski nedeniyle Fitzpatrick deri tipi IV VI olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdırlar.  Derin peeling sonrasında hipertrofik iz gelişme riski de göz ardı edilmemelidir.

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dolgu

Hyalüronik asit dolgular tek başına ya da subsizyon ile kombine şekilde atrofik akne izlerinin görünümünü iyileştirir. Ayrıca derinin gerilmesini sağlayarak fibroblastlardan kolajen sentezini uyarır. Hyalüronik asitten başka Poli-L-Laktik asit ve kalsiyum hidroksi apatit de kullanılabilir. Bir-üç uygulama sonrası uzun süreli bir düzelme olur. Fraksiyonel lazer yöntemleri dolgu ile kombine kullanıldığında sonuçlar daha iyi olmaktadır. Dolgular Rolling ve yüzeyel boxcar izlerde etkilidir. Ancak ice-pick izlerde etkisi yoktur.

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prp

Çok sayıda büyüme faktörü ve sitokinler içerir ve deriye uygulandığında yara iyileşmesini hızlandırır. Akne izi oluşumunun bozulmuş yara iyileşmesi nedeniyle olduğunu düşünürsek PRP bunu düzelterek  yaptığımız enerji bazlı uygulamaların etkisini önemli miktarda artırır.

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kök hücre ve yağ enjeksiyonu

Kök hücrelerden salınan büyüme faktörleri doku onarımı tetikler ve kolajen, elastin ve diğer ihtiyaç duyulan moleküllerin yapımını sağlayarak sağlıklı bir cilt oluşumunu sağlar. Lazerler gibi yöntemlerle birlikte uygulandığında sonuçların tek başına uygulanmış işlemlere göre daha başarılı olduğu gösterilmiştir.

​

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Punch eksizyon-Punch elevasyon

 Punch eksizyon ile akne izi dokusu ve duvarı deri altı yağ dokusuna kadar çıkartılıp dikiş ile kapatılır. Yeni dikiş yeri akne izinden daha az belirgindir. Özellikle derin ice-pick ve boxcar izlerde tercih edilir. Yan etki olarak izde genişleme olabilir.  Punch elevasyonda skarlı doku alanı punch aleti ile kesilip yükseltilir, deri ile aynı düzeyde olacak şekilde dikiş ya da steri-strip kullanılarak sabitlenir. 4-8 hafta sonra lazer uygulanabilir. Akne izi zemini çok kötü ise ve sakal bölgesinde ise uygulanma önerilmez.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

Mikroiğneleme

Dermaroller, dermapen ve dermastamp gibi aletler kullanılarak deride 1,5-2 mm derinliğinde olan iğnelerle çok küçük kanama odakları oluşturulur. Mikroiğneleme, kolajen üretimiyle sonuçlanacak olan büyüme faktörleri kaskadını başlatır. Hipertrofik ve keloid izlerde iğneleme yöntemi kontrendikedir. Topikal krem anestezi gerekir, maliyet düşük ve iyileşme süresi kısa olup yan etki çok nadirdir. Özellikle pigmentasyon riski olan hastalarda tercih edilebilir. Birlikte PRP, peptit, büyüme faktörü uygulanabilir.

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

 

 

 

İntralezyonel (izlerin içine) (İL) enjeksiyonlar

 Hipertrofik ve keloidal izlerde kullanılır. Kabarık olan izlerin düzleşmesini sağlar. İL Steroid (kortizon): 4-6 hafta aralıklarla uygulanır. Yan etki olarak beyaz renk değişikliği, deride incelme ve kılcal damar artışı görülebilir. Retinoidler ile birlikte kullanılırsa derinin incelme riskini azaltır. Etkinliği %50’nin üzerinde, tekrarlama oranı %9-50’dir.  5-FU ve Bleomisin: İL steroid ve pulse dye lazer ile kombine olarak kullanılabilir.

​

Silikon jel

Silikonun baskısı ve hidrasyon etkisinden yararlanılır. Hidrasyon fibroblastlardan kolajen üretimini azaltır eder. Hipertrofik ve keloidal akne izlerinde kullanılır.

​

Kriyoterapi

Keloid hacminde %80’lere varan azalma sağlayabilir, gözle görülür düzelme için çok sayıda seans gereklidir. Kriyoterapi ve İL steroid tedavisinin sinerjistik etkisi nedeni ile tek başına kullanımlarına göre, kombine kullanımları ile daha iyi klinik yanıt alınır.

   

     ÖNLEME

Aktif aknenin zamanında ve uygun şekilde tedavi edilmesi, iz riskini azaltmak için çok önemlidir. Akne izleri genellikle kalıcıdır, ancak zamanla veya tedavi ile görünümü iyileşebilir.

​

​

​

​

​